Nasze oświadczenie dotyczące podstaw wykluczenia wygląda tak:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY :

1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.108 ust 1 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art.109 ust 1 pkt 4,5,7 ustawy Pzp.
3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ....................................................................
Poniżej pisze - * niepotrzebne skreślić
Jeżeli Wykonawca niczego nie skreślił to mogę tak przyjąć , że nie podlega wykluczeniu czy powinien zostać wezwany do poprawienia .

Jeśli nie wpisze, z jakiej podstawy podlega wykluczenia to ja bym przyjęła. I tak przyjmujemy, bo mamy prawie identycznie skonstruowane oświadczenie.